2018年9月18日广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区成功完成了国内首例腰动脉穿支皮瓣(LAP)部分乳房缺损修复手术。这一突破性进展填补了我国腰动脉穿支皮瓣在乳房修复重建手术的空白,达到了国际先进、国内领先水平。 LAP皮瓣多用于腰骶部褥疮的修复,2003年Weerd等开创了游离LAP皮瓣作为乳房修复重建供瓣的先河,LAP皮瓣具有以下优点:LAP皮瓣提供的组织量较大,优于臀上/下动脉穿支皮瓣(GAP)、股深动脉穿支皮瓣(PAP)以及股薄肌皮瓣(TMG),即使对于体型较瘦的患者LAP皮瓣仍可提供足够的组织量;LAP皮瓣较易塑形。该术式具有长期效果好、对供区影响小、组织量丰富、供区瘢痕隐蔽等优点。其缺点为:LAP皮瓣血管蒂较短,平均约为4.5cm,穿支的解剖走行路径具有明显的个体差异;LAP皮瓣血管蒂的血管直径平均1-2mm,较小的直径增加了手术的难度及风险。经过文献检索查新截止目前为止国内暂无LAP皮瓣用于乳房修复重建的报道。 该患者28岁,尚未生育,病理诊断乳腺癌,患者保留乳房意愿强烈,经新辅助化疗后肿块仍较大,手术切除的组织无法通过常规整形保乳技术修复,同时不适用腹部皮瓣、背阔肌皮瓣及乳房假体进行乳房修复重建。术前经过综合评估,精心准备,由乳腺外科一病区杨华伟教授、唐玮副教授、廖晓明主治医师及手术室、麻醉科的共同努力协作下成功实施国内首例腰动脉穿支皮瓣部分乳房修复重建,经过医护团队努力,皮瓣存活良好、外形佳,患者及家属十分满意。该手术的成功开展,为国内的乳房修复重建提供了新的思路,这必将为更多乳腺癌患者重拾美丽,带来更多福音。
2016年12月1日广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区成功施行广西首例微创背阔肌乳房重建术。目前患者已康复出院,再造乳房形态好,乳房表面及背部均无疤痕,患者对微创美容效果十分满意。乳房重建在满足治疗肿瘤的同时又恢复了女性的曲线美,大大提升了患者的信心和生活质量,业已成为欧美等发达国家和地区乳腺癌治疗的常规术式。背阔肌皮瓣是乳腺癌术后乳房重建最常用的肌皮瓣之一。传统的背阔肌乳房重建术会使患者背部会遗留十几厘米手术瘢痕,严重影响美观,甚至有切口延迟愈合增加住院时间的可能。微创背阔肌乳房重建使用腔镜辅助分离及切取背阔肌皮瓣,精准切除背阔肌的同时免除了背部切口,真正实现了背部无痕。广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科团队在刘剑仑教授、杨华伟教授的带领下始终走在乳腺外科技术的前沿,追赶国际国内先进水平。继成功完成DIEP乳房重建、游离脂肪瓣乳房重建、腹腔镜下带蒂大网膜瓣乳房重建等高难度术式后,该团队又成功施行广西首例微创背阔肌乳房重建,让广大乳腺癌患者在根治肿瘤的同时有了更多更好的乳房重建选择,将肿瘤医院乳腺专科乳房重建工作提升到了新台阶。
2014年12月4日,广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一病区为一位乳腺癌患者成功实施了广西区首例游离腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术(简称DIEP)。目前,国内仅有数家医院能独立开展此项手术。该项手术使我院成为广西区内首家能独立实施DIEP手术的医院,达到了国际先进、国内领先水平。DIEP是目前国际上公认的用于乳房重建的最佳皮瓣,具有血供好、易塑形的优点,但需要细致游离腹壁下动脉穿支并在显微镜下行游离皮瓣的血管吻合,难度高、风险大,需要相当基础的显微外科技术,对手术医生技术要求很高,是乳腺外科及整形外科极具挑战的手术,代表着乳房重建的最高水平,也是乳腺外科最高难度手术。广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科医护团队在科主任刘剑仑教授、何英煜护长的带领下,苦心钻研乳房再造及显微外科技术,经过艰苦的前期学习和细致精心的术前准备,由乳腺外科杨华伟教授、头颈外科李伟教授、乳腺外科蒋奕副教授、韦薇副教授、唐玮主治等医师及手术室、麻醉科的共同努力协作下成功实施广西第一例I期游离腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建术(DIEP)。皮瓣存活良好,外形佳,患者及家属十分满意。该项手术对我区乳房重建手术发展的新阶段具有重大历史意义,将我院乳腺专科乳房重建工作提升到一个新台阶,并对推动乳腺专科的发展起到了积极深远的影响。乳房重建让乳腺癌患者免遭身体残缺的厄运,使患者保持美丽身材不再是一种奢望,DIEP还给患者一个更加自信的人生。
广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科成功实施了一种新型的乳腺癌整形保乳手术——游离真皮脂肪瓣乳房修复术目前乳腺癌已经成为女性恶性肿瘤的发病之首,并且发病率逐渐上升,发病年龄也逐渐趋于年轻化,促使我们必须将以往传统的手术方式转化为目前的保证治疗安全的同时进行乳房修复。目前乳腺癌的手术方式正在朝着切除范围不断缩小,切除与修复相结合的方向发展。大量前瞻性临床研究已经证实,保乳手术可以获得与乳房切除手术相同的生存率,且保乳手术患者的美容效果及生活质量明显明显优于乳房切除手术。目前乳腺癌保留乳房外形的手术有保乳手术和乳房再造手术,患者对两者的满意度相似。由于再造手术操作更复杂,损伤更大,风险和并发症更多,而保乳手术保留了乳房大部分自体组织,术式简单,恢复快,手术费用低,所以目前大多数医生和患者会优选保乳手术。传统的保乳手术对肿瘤部位及病变范围均有一定的要求,对某些部位或切除范围较大的存在修复困难、术后乳房畸形等诸多不足,难以满足患者的美学要求。游离真皮脂肪瓣乳房修复术是利用患者下腹部的真皮脂肪组织瓣转移至乳腺癌肿瘤切除区域以修复乳房缺损的一项技术,其不但能够修复乳房缺损,而且兼有瘦身的效果。该技术不仅拓宽了保乳手术的适应症,并且弥补了传统保乳术后美学效果差的缺陷。DIEP等手术技术要求高,不适合基层医院开展,游离真皮脂肪瓣乳房修复术对于乳房腺体缺损范围较大的乳房局部修复的最佳方法,可以减少创伤、迅速康复,在一定程度上可以替代创伤较大的乳房再造手术。广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科杨华伟教授成功实施了完成了广西壮族自治区首例游离脂肪瓣乳房修复术,皮瓣存活良好,术后乳房形态美观、自然,患者及家属十分满意。目前我科的乳腺癌保乳整形修复手术技术日趋成熟,对适合保乳的患者优先选择保乳手术,不但保留了患者的乳房外形,而且通过整形外科技术修复了乳房缺损,尽可能地使两侧乳房对称,为更多的乳腺癌患者带来了福音!
近年来,3D打印技术已渗入工业、农业、军事、科学、艺术等各个领域,医疗技术也在精准医疗的数字时代中大踏步前进。广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科唐玮医师,在长期对数据工艺级和数码技术研究的基础上,将数字医疗与临床实践结合,自行设计、研发了广西区内第一台乳腺3D数字打印机,可以打印出乳房、腺体和肿瘤,从而精确地测量乳房体积、乳腺腺体体积及肿瘤体积,将乳腺手术通过3D打印实现了真实模拟,为乳腺肿物切除及乳房再造提供了精准的术前参考,为实现乳腺癌手术更精细化、个体化,在保证肿瘤完整切除以及对区域淋巴结良好评估的前提下,尽可能的保留乳房和恢复乳房外形,使患者对乳房形态达到最满意的程度奠定了基础。运用3D打印技术,将术前扫描患者双侧乳房和患侧肿瘤数据输入3D打印机,1:1模拟打印出患者乳房及肿瘤形态,真实展示肿瘤位置与周围组织解剖结构,医生再根据模型对手术方式进行设计、与患者沟通,拟定手术方案,并在模型上进行针对性的手术预演,最终为患者设计制定最精确、最完美、手术风险最低的手术方案。日前,广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科通过3D打印技术,完成了首例乳腺癌保乳手术及乳腺癌切除后I期乳房假体重建手术,术前通过体外实物模型确定手术切口及切除的范围,为患者成功实施精准保乳手术;并应用3D打印技术精确地测量出乳腺腺体体积,并据此计算出乳房重建所需假体的大小,术中置入相应假体,使重建的乳房获得与对侧乳房最大的对称性,乳房的形态恢复满意。但是目前3D打印技术主要应用在刚性脏器,比如骨科神经外科等组织器官的修复,由于乳房是可塑性很强的器官,体位的变化对乳房外形影响较大,3D打印应用还是受到一定限制,因此,我们团队正在积极努力探索,期望3D打印技术能够帮助我们完成更加精确的手术。 3D打印机 打印的双侧乳房 打印的乳腺腺体 打印的乳腺及肿瘤
我们经常在医学网站和书刊上看到这样的报道「XX 食物可以预防癌症」、「YY 饮食方式可以让你远离癌症」。然而,作为医学工作者和科研人员,不禁要问这些传言到底有没有科学依据?英国南曼彻斯特大学的 Michelle Harvie 教授在 2015 ASCO 年会上指出,当前的癌症预防建议大多来自于观察性研究,而不是随机试验结果。尽管很难验证观察性研究中两因素是否真的有因果关系,但是这为我们呈现了多对因素间的相关性,例如肥胖与癌症、饮食与癌症、锻炼与癌症。美国癌症协会(ACS)、世界癌症研究基金会(WCRF)和美国癌症研究所(AICR)三大部门联合发文,推荐癌症预防的生活方式,具体为以下五点。保持正常体重BMI<25 kg/m2 女性乳腺癌风险降低这条建议并不是三大部门凭空列出的,而是基于近期的多项随机临床试验结果。为了预防乳腺癌,ACS 建议女性每周至少做 150 分钟的中强度锻炼、每天最多喝一标准杯的酒精类饮品、保持身体质量指数(BMI)<25 kg/m2。在一项临床试验(2905 位女性)中,高危乳腺癌发病女性在采纳 ACS 建议后发病风险降低了 44%。妇女健康倡议观察(64000 位女性)研究发现,健康饮食(多吃水果蔬菜、少吃肉食、少喝酒精类饮品)可以显著降低女性的乳腺癌发病风险,例如 BMI<25 kg/m2 女性的发病风险降低了 20%、BMI=25-29.9 kg/m2 女性的发病风险降低了 30%。需要注意的是,健康饮食并不能降低肥胖女性的乳腺癌发病风险。听到这些,你也许不会感到意外,因为 BMI 本身是一个癌症风险因素。体脂过多会引发胰岛素抵抗,胰岛素和生长因子水平升高会促进癌症发生。肥胖也会促进雌激素的产生,后者又是多种癌症的刺激因子。此外,脂肪还会分泌促进炎症的细胞因子。近期一项剂量 / 响应荟萃分析(涉及 50 项前瞻性观察性研究)发现,成年人保持正常体重可以预防某些特定类型的癌症,尤其是那些不适用激素替代疗法(HRT)的癌症。例如,成年女性体重每增加 5 kg,其绝经后乳腺癌发病相对风险就增加 11%、绝经后子宫内膜癌发病风险增加 39%、绝经后卵巢癌发病风险增加 13%。关键问题是,成人的体重会随着年龄增长而增加,这一点防不胜防。所以只能做好健康管理。增强体育锻炼MET=7.5-15,癌症死亡风险降低多项观察性研究均发现,体育锻炼可以降低乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌的发病风险。一项针对美国和欧洲人群的研究发现,相比缺乏锻炼的人群,锻炼达到最低运动推荐水平——每周代谢当量(MET)为 7.5-15 的人群的癌症死亡风险降低了 20%。在 2015ASCO 年会上,加利福尼亚大学的 Donald Abrams 教授指出,锻炼可以改善确诊后癌症患者的治疗结果。近期一项关于乳腺癌和结直肠癌幸存者的荟萃分析研究(50000 例患者)发现,积极锻炼可以降低幸存者的乳腺癌致死率和结直肠癌致死率。可见,癌症患者在接受治疗后,更应该采纳这些癌症预防建议。多吃蔬菜、少吃肉除了控制体重和增加锻炼外,饮食习惯也会影响癌症的发生。近期一项荟萃分析研究发现,多吃蔬菜水果可以降低人的全因死亡率和心血管死亡率,但与癌症相关死亡率无关。此外,研究还发现瘦肉并没有我们所想的那样糟糕,至少从癌症发病风险角度出发是这样的。欧洲癌症与营养前瞻性调查(EPIC)结果显示,大家最关心的问题是加工肉制品是否会升高癌症发病风险。有研究发现,每天多吃 50 g 加工肉制品,癌症发病风险会升高 11%。然而,瘦肉却与癌症发病风险无关。可见,相比瘦肉,加工肉制品更应该引起大家注意。适量饮酒每天饮酒 1 标准杯,再也不能多了重度酗酒(每天饮酒 5 标准杯以上)与 10 种癌症的发病显著相关:口咽癌、食管鳞状上皮癌、乳腺癌、喉癌、结肠直肠癌、肝癌、胃癌、胆囊癌、胰腺癌和肺癌。此外,有研究发现少量饮酒(每天饮酒 1 标准杯)可以升高口咽癌、食管鳞状上皮癌和乳腺癌发病风险。然而,近期有研究报道适度饮酒可以预防癌症。此外,不能忽略这个事实:不饮酒与总体死亡率相关,因为不饮酒患者的心血管发病率有升高趋势,所以我们不能一味的鼓吹「戒酒有益健康」。不要乱吃维生素类补品不缺就不要瞎补近期一项随机性临床试验研究了健康人群食用维生素类补品是否可以降低癌症发病风险。然而,该研究带来了发人深省的结果。例如,叶酸会升高癌症发病风险,特别是前列腺癌和结直肠癌;β- 胡萝卜素可以升高肺癌和胃癌发病风险;硒可以升高非黑素瘤细胞性皮肤癌发病风险;维生素 E 可以升高前列腺癌的发病风险。综上所述,肥胖、缺乏锻炼、摄入过量酒精均是癌症发病的风险因素,我们应该着重关注。然而,饮食习惯影响癌症的证据并不确凿,两者间的关系还需要深入研究。
男性乳腺癌 抗雄激素治疗可行否?男性乳腺癌(MBC)是一种非常少见的疾病,治疗手段匮乏。意大利的 Lauro 医师在 Cancer Letters 杂志上发文介绍了 MBC 中与雄激素受体(AR)和雄激素有关的分子和内分泌概念,对临床实践中的抗雄激素治疗证据进行了描述。MBC 的发病现状 MBC 占全部乳腺癌(BC)的 0.5%–1%,好发于老年男性,发生率随年龄增加而提高,不同于女性乳腺癌(FBC)的双峰发病模式。男性体内呈高雌 / 雄激素比时易发生 MBC,如 Klinefelter 综合征、睾丸疾病、肥胖或肝脏疾病。遗传学上,MBC 与 FBC 具有共同风险因素,如 BRCA1 和 BRCA2 胚系突变,此外与 MBC 有关的遗传学改变还包括 PALB2、AR、CYP17、CHEK2 和 RAD51B。 现有 MBC 治疗方法的证据都来自小样本、回顾性研究,前瞻性研究因疾病少见、招募困难而难以开展。 MBC 的激素治疗上世纪 40 年代,主要通过手术调整激素水平达到治疗目的,术式包括睾丸切除术、肾上腺切除术和垂体切除术。而现在,手术调整激素水平已被药物调节激素水平替代。 药物治疗激素受体阳性 FBC 的巨大进步对 MBC 治疗的影响至深。因为大多数 MBCs 雌激素受体(ER)阳性,ER 表达甚至高于 FBC;一些研究显示 ER 指导治疗对 MBC 患者有效。在过去的几十年重,MBC 的抗雌激素治疗一直很受重视,但其成功也掩盖了其它治疗手段。上世纪 80 年代中期,Lopez 提出 MBC 与前列腺癌的相似性理论,即雄激素依赖,并有证据显示抗雄激素治疗可以使肿瘤退缩。以往抗雄激素治疗潜能的证据只是来源于小样本转移性 MBC 治疗结果的外推。近年随着 AIs 的进展,MBC 中雄激素的重要性再次提出,因为采用 AIs 治疗的患者由于 17b- 雌二醇下降、下丘脑 - 垂体反馈活化导致雄激素水平增加,患者获得治疗效果。 雄激素受体(AR)基因突变 1992 首次报道了 MBCs 的 AR 突变,患 MBC 的二兄弟同时出现雄激素耐药,1 年后对 13 例 MBC 患者进行检查发现外显子 3 存在突变,携带这一 AR 突变的患者表现为雄激素不敏感。 鉴于 AR 突变的 MBC 病例是在雄激素治疗不敏感的情况下发现的,因此猜测 AR 具有保护作用,突变可能诱导 AR 活性下降,从而抵消了雄激素对 MBC 患者的保护作用。但也有推测认为 AR 突变导致其与正常蛋白间的相互作用发生改变,或是 AR 突变获得了序列特异性的 DNA 结合能力的改变,使得 AR 与雌激素反应元素(EREs)结合,促进雌激素调节基因转录。 遗传学证据很少,甚至模棱二可,但仍有人提出:由 AR 突变或是长 CAG 重复序列引起的雄激素低敏感性是 MBC 的病因。如果 AR 在 MBC 中具有保护作用,那又如何解释抗雄激素治疗后肿瘤退缩? MBC 的亚分类 最近开始尝试对 MBC 进一步亚分类,最初基因组学研究提示 MBC 存在二个亚类,分别为男性复合体和男性简单体,认为后者是只发生在男性的一种疾病。根据基因表达状况,进一步鉴定 MBC 为二种亚类,分别为 luminal M1(70%)和 luminal M2(30%),二组患者的生存和生物学过程完全不同。 另有一项研究回顾了 MBC 和 FBC 的差别,大约有 1.000 个基因表达不同,MBC 中与 AR 相关的基因数量明显增加,提示 AR 活化。以 FBC 作为前鉴,明确 MBC 中 AR 活化的分子机制可能有助于推导治疗策略以及 AR 药物抑制的治疗潜能。 FBC 细胞中,AR 活化的临床结果与 ER 状态相关,ERα- 阳性细胞中,雄激素治疗抑制 ERα驱动的增殖,而雄激素治疗促进 ER 阴性 BC(大汗腺分子亚型或是腔内雄激素受体)的增殖。 早期研究显示比鲁卡胺治疗 ER 阴性 /AR 阳性 FBC 的有效性,一项 2 期研究中恩杂鲁胺治疗 AR 阳性三阴 BC 时的有效性支持这一结果,该研究中雄激素驱动的基因改变特征与较好的临床结果相关。恩杂鲁胺还能抑制 ER 阳性 /AR 阳性肿瘤的体内生长,与核的 AR:ER 高比例相关。 随着对 FBC 分子特征(如三阴 BC 有 6 种不同的分子亚型)认识的不断提高,以及现有细胞和动物模型的研究结果,AR 指导下的药物治疗很可能具有活性作用,基因研究为 MBC 亚分类带来希望,但仍需多方努力促进 MBC 中 AR 靶向药物治疗的发展。 AR 的表达水平与临床结果 MBC 标本免疫组化研究显示 AR 表达率在 34–95%,偶有研究涉及 AR 表达与疾病分期、生存的关系。研究未显示 AR 表达与进展期分期或不良预后结果存在关联,而AR 阳性患者可能总生存缩短、他莫昔芬治疗获益下降。迄今为止最大的一项研究显示 AR 阳性 luminal A MBC 与匹配的 FBC 患者相比,总生存更长,这项研究同时还明确了不同性别性激素受体表达模式不同以及激素受体间的潜在相互作用,包括 MBC 中 ERα与 ERβ异构体和 AR 并存,而 FBC 中 ERα与孕激素受体和其异构体并存。 临床研究显示了 AR 是否表达的重要性,但存在病例数量有限、回顾性研究、部分研究缺乏某些关键信息、缺少标准化程序评估 AR 表达等研究缺陷,因此需要进一步研究 MBC 中 AR 表达是否具有预后作用。 内分泌概念支持抑制雄激素治疗 MBC 循环中的雄激素通过二种不同但互有交叉的方式促进 MBC 发展,这二种方式分别为治疗无关的和治疗有关的。前者指既往未曾暴露于抗激素治疗,循环中的雄激素通过 MBC 细胞表达的 AR 直接发挥促肿瘤作用。 老年男性的雄 / 雌激素比例转换为利于雌激素作用,这与睾丸和肾上腺睾酮产生减少有关,由年龄相关的脂肪体积增加和芳香化酶活性增加所致。虽然理论上雌激素是癌症基因的最丰富刺激源,但雄激素在下述情况时可能与雌激素具有相同作用,如抗雄激素治疗后发生肿瘤退缩就可能是雄激素对癌症有刺激作用,事实上这样的患者比例并不少。 转移性 MBC 的治疗选择非常有限,且多为经验性的,所以在一定的时间窗内,当激素背景没有受到以往治疗干扰时,可以采用 AR 指导的治疗作为一线治疗。目前抗雄激素治疗的临床经验仅限于醋酸环丙氯地孕酮(CPA),CPA 同时还具有抗促性腺激素的作用,但肿瘤退缩不太可能是脱靶作用所致。 小型研究显示促性腺激素释放激素(GnRH)类似物布舍瑞林单药治疗时几乎没有任何抗肿瘤作用,但若与抗雄激素药物氟他胺联合应用则可获得明显的雄激素阻滞,产生治疗作用。 如果患者以往接受过抗激素治疗,现需要转为 AIs 治疗,此时雄激素具有双重作用。成年雄性大鼠长期使用阿那曲唑刺激睾丸重量增加,一系列激素水平发生变化,包括睾丸内睾酮浓度和循环中睾酮、卵巢刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)浓度增高。年轻男性、老年男性、老年男性伴有临界性腺功能减退和转移性 MBC 患者中都可以观察到类似的作用。 AI 治疗中雄激素水平增加反应了「内分泌治疗的副作用」,以二种不同方式对 MBC 生物学产生影响:(1)芳香化过程中过多产生的底物与 AIs 的药理学作用相互竞争;(2)过多的雄激素直接刺激 AR 表达的癌细胞。上述观察说明对进展期 / 转移性 MBC 来说,抗雄激素治疗具有多重作用。从治疗持续性角度讲,抗雄激素治疗应当在不同时间窗内达到不同治疗目的。 抗雄激素治疗的临床研究 首次报道 MBC 采用抗雄激素治疗是在 1982 年,3 例 MBC 患者接受 CPA 治疗,显示了明显的抗肿瘤作用。进一步的试验包括了 10 例患者,采用 CPA 治疗,7 例完全 / 部分缓解。患者纳入试验前接受最多的是化疗和 / 激素治疗。虽然血浆睾酮水平下降,但仍可检测到雌二醇、FSH 和 LH,激素抑制程度与肿瘤反应间没有关联,这可能与参试患者太少有关。 最大化雄激素阻滞作用是通过 GnRH 类似物布舍瑞林联合氟他胺治疗后获得的,10 例男性进展期 BC 患者接受单药布舍瑞林或布舍瑞林联合氟他胺治疗,结果显示 5 例单药治疗患者中只有 1 例患者获益,而联合治疗组 5 例中有 4 例表现为部分缓解,布舍瑞林单药获益的患者在骨痛复发后加入氟他胺联合治疗后再次获得 24 个月的治疗反应。 另一病例报告显示转移性骨改变在最大化雄激素阻滞治疗后,骨扫描检查恢复正常。其后一项研究中纳入了 11 例男性 BC,接受布舍瑞林联合 CPA 治疗,10 例患者临床获益。与 CPA 单药相比,睾酮、FSH 和 LH 最大程度受抑,当然这仍不能明确说明是因为最大化雄激素阻滞所致患者获益。最新研究显示 CPA 联合组的结果优于 CPA 单药组。 尽管有如此多的临床报告,但抗雄激素的作用仍需进一步探讨。最近一项研究中纳入 36 例转移性 MBC 患者,14 例接受 CPA 单药治疗,22 例接受完全雄激素阻滞治疗,总反应率 52.8%,中位无进展生存 8.9 月,中位总生存 24.3 月。最重要的是 7 例患者有 AR 表达的数据,其中具有 AR 表达的 4 例患者全部从治疗中获益,其中 1 例患者无 ER 表达。没有 AR 表达者治疗后肿瘤没有反应。 根据上述研究提出假说,有靶点 AR 表达的患者和小部分 ER 阴性的患者应当考虑抗雄激素治疗。这是 AR 对预后影响的首次报道,结合前述的研究结果,抗雄激素联合治疗利于 MBC 患者生存。 为了进一步明确最大睾酮抑制对治疗的影响,对 60 例转移性 MBC 进行荟萃分析,23 例患者接受 CPA 或 AI 单药治疗,37 例患者在上述治疗基础上加入了 GnRH 类似物,结果显示联合治疗组利于生存,包括中位无进展生存、1 年无进展生存率、中位总生存和 2 年生存率。总之,上述研究表明抗雄激素治疗在 MBC 中具有抗肿瘤活性。 如何确切掌握抗雄激素治疗在 MBC 中的有效性现有临床数据显示患者接受了所有 ER 相关治疗后,出现复发难治情况时应考虑抗雄激素治疗,或是 ER 阴性患者应考虑一线应用抗雄激素治疗。原则上抗雄激素治疗应根据靶点是否表达,但目前获得这种信息仍很困难。GnRH 类似物特别值得一提,选择它与抗雄激素联合应用的原则与 AIs 应用原则一致,治疗决定需经过缜密分析,平衡获益与毒性。 序列治疗指的是先采用抗雄激素单药治疗,当影像学证据显示疾病进展时再加入 GnRH 类似物,该治疗策略也应重视,因为它确实可以一定程度上延迟化疗。老年患者应仔细考虑化疗所有的副作用以及化疗的安全性和有效性,当不需要迅速控制疾病、不需要迅速减小肿瘤时可以考虑序列治疗。首先要明确 MBC 的分子特征,包括突变和异常调节途径 / 生物功能。根据现有证据,可以外推 MBC 与其它常见肿瘤类似,具有异质性,但具体情况仍不清楚。 其次,临床前模型对机制性研究非常必要,可以阐明 AR 作用的网络以及作用的生物学结果。MBC 细胞株、MBC 动物模型、遗传工程化的小鼠模型都将会推动对 MBC 生物学特性的了解。 最后从临床角度看,如下领域要重视:抗雄激素治疗的现有证据来自大约 50 例患者,这些患者的治疗时间跨度超过 30 年,这可能会影响对结果的解释,因为技术、疾病评估标准、治疗选择和最佳支持治疗等都发生了巨大变化。 收集新数据进行荟萃分析,进一步理解 AR 表达和临床结果间的关系,是否基线和治疗后激素水平值得在临床实践中评估,所有这些信息对描画很可能是 AR 刺激依赖性肿瘤的全貌非常重要,这类肿瘤对雄激素剥夺 /AR 抑制很敏感。每一步努力都会推动对 MBC 疾病的理解,而且国际合作可以使患者得到更好的治疗。
American Cancer Society recommends annual mammography starting at age 45美国癌症学会10月20日发表最新指南,对于存在一般乳腺癌风险的无症状女性,建议从45岁开始每年进行1次乳腺X线检查直至54岁,之后从55岁开始转变为每2年进行1次筛查性乳腺X线检查。这是美国癌症学会(ACS)自2003年以来首次对其乳腺癌筛查指南进行更新。最新指南进行了一些修订,包括将开始每年1次乳腺X线检查的年龄从40岁改为45岁和延长绝经后女性的筛查间期(JAMA. 2015;314[15]:1599-1614. i:10.1001/jama.2015.12783)。最新指南首次探讨了何时停止常规乳腺X线检查的问题,其建议对预期寿命少于10年的女性停止常规筛查。ACS指南还建议在任何年龄都不要进行临床乳腺检查。波士顿布莱根妇女医院的Nancy L. Keating医生和Lydia E. Pace医生在随刊述评中指出,这些修订使ACS指南与美国预防服务工作组(USPSTF)的建议更为一致。两个组织目前对大部分建议达成一致并强调乳腺癌筛查决定应个体化,以反映女性的价值观和偏好,而不只是反映其潜在风险。两套建议也更多考虑了乳腺X线检查的潜在危害:无痛性乳腺癌的过度诊断和过度治疗,以及假阳性结果、额外成像检查和不必要的活检。ACS的最新建议基于随机对照试验和人群筛查项目长期随访积累的最新证据。对于存在一般乳腺癌风险的无症状女性,ACS指南给出如下建议:从45岁(而不是40岁)开始每年常规进行1次筛查性乳腺X线检查。按5岁年龄跨度而不按10岁年龄跨度对乳腺癌负担进行评估发现,40~44岁女性的风险/获益与年龄较大的女性相比存在显著差异,并且不再值得建议从40岁开始进行筛查。 然而,ACS鼓励临床医生与40岁左右的患者进行有关乳腺癌筛查的讨论。对于那些想要在45岁前开始进行每年1次筛查性乳腺X线检查的女性,在明确权衡利弊后,应为她们提供筛查的机会。一些女性重视早期检查带来的潜在获益并愿意接受额外检查所带来的风险。另一些女性认为发生乳腺癌的风险相对较低,因此选择推迟开始筛查的时间。 45~54岁女性应接受每年1次筛查性乳腺X线检查,从55岁开始,应转为每2年进行1次筛查。每年1次筛查的相对获益在绝经后、随着女性老化而出现降低,并且大部分女性在55岁进入绝经后时期。同时,每年1次筛查的相对危害也在这一年龄出现增加,因为随着筛查次数增加,发生假阳性结果的几率也增加。然而,对于偏好在55岁后持续进行每年1次筛查的女性,应给予她们这样的机会。只要总体健康情况良好且预期寿命≥10年,女性就应该持续进行筛查性乳腺X线检查。乳腺癌发生率随年龄增加而不断增加直至75~79岁,并且乳腺X线检查的敏感性和特异性随年龄增加而改善,因此在这一年龄组进行筛查性乳腺X线检查将可减少乳腺癌死亡。然而,近期研究发现患有严重或甚至晚期疾病的年龄更大的女性仍进行乳腺X线检查,即使这种检查不能增加她们的预期寿命和改善其生活质量,这一发现引人担忧。 ACS指南编写组的Kevin C. Oeffinger医生及其同事指出,“在筛查决策中必须考虑到健康和预期寿命,而不应单纯考虑年龄。” 在任何年龄都不再建议进行临床乳腺检查。以前,ACS曾建议40岁以下女性定期进行临床乳腺检查和建议≥40岁女性每年进行1次检查。但没有证据表明这些检查(不管其是单独进行还是与乳腺X线检查一起进行)可提高乳腺癌的检出率。 鉴于临床乳腺检查有些费时,临床医生应使用这一时间来查明家族史和告诉女性要留意乳腺发生的任何变化以及有关筛查性乳腺X线检查的潜在获益、局限性和危害。编写者指出,不过也不要因为这一新建议而认为临床乳腺检查不重要,在不能进行乳腺X线筛查的资源较为匮乏的地方,临床乳腺检查还是有其潜在价值。 在随刊述评中,Keating医生和Pace医生称这一建议明显偏离此前的ACS指南并且立场比美国预防服务工作组(USPSTF)更明确,后者仅声明目前的证据既不足以建议进行临床乳腺检查也不足以不建议进行临床乳腺检查。 根据最新的数据,85%死于乳腺癌的40岁年龄段和50岁年龄段女性不管是否接受乳腺X线筛查,都会死亡。即使这15%的相对获益也只是转化成非常小的绝对获益而已:常规乳腺X线检查仅可能预防10,000名40岁年龄段女性中的5名女性和10,000名50岁年龄段女性中的10名女性死于乳腺癌。就存在一般风险的40岁以上女性而言,对于是否要进行乳腺X线检查这个问题,实际上并没有一个正确的答案(JAMA 2015;314[15]:1569-71)。最新ACS指南的编写工作获得ACS和美国国立癌症研究所资助。Oeffinger医生声明无相关经济利益冲突,其他编写者声明与多家药企存在联系。俄亥俄州立大学妇科肿瘤副教授Ritu Salani医生和俄亥俄州立大学妇产科第三年实习医生Monica Hagan Vetter表示,新的筛查指南灵活性更大。该指南提出的从45岁开始进行筛查性乳腺X线检查的建议具有良好的逻辑性,在55岁后每2年进行1次筛查的建议也具有合理依据。医生通常接纳新指南的速度较慢,并且可能需要对患者进行适当教育才能让其了解新的指南建议,并且至少在一开始,患者对新指南建议的依从性可能较低。在美国,女性的预期寿命接近80岁,并且许多女性在80岁后身体功能仍然较好,考虑到这一因素,对可进行管理(如需要)且具有良好结局的女性进行筛查是可以的。虽然临床实践需要一些时间才会发生改变,但这些建议将可在不影响结局的情况下减少不必要的费用。鉴于妇产科医生是教育的主要源头和开乳腺癌筛查医嘱的人,因此妇产科医生应了解最新的筛查建议和知道如何识别高危女性,这样才能做出最明智的个体化筛查决定。Ritu Salani医生和Monica Hagan Vetter医生声明无经济利益冲突。爱思唯尔版权所有未经授权请勿转载!
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率已跃居女性恶性肿瘤发病的首位。随着对乳腺癌认识的不断提高,以及人们对乳腺癌的防患意识的提高和检查手段的发展,早期乳腺癌的诊断率不断提高,传统乳房切除的治疗模式受到了前所未有的挑战。手术切除范围的盲目扩大,并不能改善乳腺癌患者的预后,欧美国家半数以上乳腺癌接受保乳手术,在我国,2000年对全国10家三级甲等医院的调查结果显示,保乳手术仅占全部乳腺癌手术的9%,占符合保乳手术的19.5%。我国保乳率低的原因主要是传统观念的落后和科普知识的不普及,对一些适合保乳的早期病例,仍认为“保乳不如切除彻底”、“保乳会留后患”,以及外科技术、病理诊断及放疗设备等条件的限制等有关。随着生活水平的提高,乳腺癌发病的年轻化和乳腺癌治疗新观念在国内的逐步普及,保乳手术被越来越多的患者接受,保乳手术在保证乳腺癌治疗的前提下,保持了乳房的良好外形,已成为早期乳腺癌的标准手术方式。 大量研究已证实,保乳手术不但可以获得与传统根治术相同的生存率,且美国的一项研究显示,对于接受保乳手术患者10年存活率是94%,而那些只接受乳房切除术的患者是90%,接受乳房切除术联合放疗的患者是83%。保留乳房的乳腺癌患者生活质量明显高于乳腺全切的患者。但如何在根治肿瘤的同时,又最大限度的保留乳房的外形是一个值得关注的问题,即如何权衡手术切除的组织量和术后的美容效果,切除组织量多,乳房变形严重;切除组织少,局部复发风险高。目前传统保乳手术,通常采用肿瘤扩大切除(图1)或者更大范围的区段、象限切除术(图2),但传统保乳手术可能因乳房局部腺体缺失,放疗后损伤而导致乳房变形、乳头乳晕移位等乳房外观的不美观(图3-6)。为弥补上述缺陷,近年来,国外已有不少报道,将乳房整形技术应用于保乳手术,可明显改善保乳术后的美容效果。 乳腺癌整形保乳术,既遵循肿瘤外科无瘤技术原则,又运用了整形外科的技术,该技术优势在于可以尽可能多的切除肿瘤及其周边组织,同时尽可能保留乳房的外形和对称性,提高了乳房外观美容效果,并减少了局部复发的风险。 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科在乳腺癌首席专家刘剑仑主任的带领下,根据患者的意愿、乳房条件、肿瘤的大小、位置以及是否活检和活检部位等情况,率先的广西开展了一系列的整形保乳手术,不但根治了肿瘤,而且保留了乳房外形,与传统保乳手术相比,手术后的并发症更低、乳房美容效果更好好、患者满意度更高。 整形保乳手术 1、双环法肿瘤切除切除乳房成型术(Peri-areolar mammaplasty),适用于各部位无皮肤浸犯的肿瘤,优点为利用乳头乳晕与周围皮肤的颜色交界掩盖了术后瘢痕,术后效果较佳(图1、2)。 2、“”式肿瘤切除乳房成形术(Omega-plasty),适合于肿瘤位于乳房上部近乳晕者,亦被称为蝙蝠翼(batwing)成型术(图3、4)。 3、肿瘤位于乳房外侧或已行局部活检手术可采用侧方肿瘤切除乳房成形术,又称网球拍式肿瘤切除乳房成形术(Tennis racket mammography)(图5、6)。 4、倒“T”式肿瘤切除乳房成形术(Inverted-T mammography),适用于肿瘤位于乳房下部(图7、8)。 5、邻近皮瓣转移修复(vicinal skin flap)适合于肿瘤位于乳房边缘靠近皮肤,可连同肿瘤及表面的皮肤一同切除,应用外侧胸背部或上腹部筋膜皮瓣,游离后旋转至乳房缺损处修复(图11、12)。 6、下方蒂皮瓣乳房成形术(Inferior pedicle mammaplasty),中央区肿瘤以往被认为是保乳手术的相对禁忌,由于乳头乳晕缺损,术后美学效果相对较差。采取切除包括乳头乳晕及肿瘤周围部份正常组织,利用下方的皮肤腺体蒂瓣向上推移,修复乳晕区的组织缺损(图13、14)。 7、部分背阔肌肌皮瓣转移修复(Part LDF),适合于局部组织缺损范围较大,腺体缝合修复难以达到外形满意的效果,应用部分背阔肌对乳房缺损进行修复,尤其对外上象限缺损效果最佳。
广西首例!我院乳腺外科一区团队成功施行乳癌术后一期腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科一区继2014年12月完成广西首例DIEP(腹壁下动静脉穿支皮瓣乳房重建)术后,于2015年8月24日又成功为一乳腺癌患者施行广西首例乳腺癌术后一期腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术,术后患者恢复顺利,形体美观。该项技术在我院的成功开展,填补了广西区内空白,达到了国际先进、国内领先水平。腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术技术由法国Cothier-Savey医师首创,经加拿大Alfonso Gomez医师和日本Hisamitsu Zaha医师改良发展,目前该技术已得到全球医学界的认可。乳房重建方法很多,主要包括自体组织重建和假体重建。自体组织重建是当前乳腺癌术后一期乳房重建的主流,手感好,远期效果好。常见的自体组织重建方法有:腹壁下动静脉穿支皮瓣乳房重建、背阔肌肌皮瓣乳房重建和腹直肌肌皮瓣乳房重建等。这些方法普遍存在手术操作复杂、创伤大、并发症多、供区毁损等问题。腹腔镜带蒂网膜瓣乳房重建术相比其他自体组织乳房重建术,有其突出的优点:1、网膜组织柔软,组织量大,可塑性强,任何类型的乳房缺损都可用其修复填补;2、重建的乳房外观更自然、手感更柔软,且受放疗的影响较小;3、网膜组织血供丰富,抗感染力强,易存活;4.组织供区创伤小,避免了背部或腹部较大的创口、并发症较少。广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科在科主任刘剑仑教授的带领下,乳腺一区与胃肠科通力协作,经过周全的手术计划和细致的术前准备,由乳腺外科一区杨华伟教授、胃肠外科一区覃宇周教授主刀成功实施施行了广西首例乳腺癌术后一期腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术。再造乳房术后恢复良好,外形佳,患者及家属十分满意。总之,腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术创伤小、并发症少、供区隐匿,并且重建后的乳房外观自然、质感柔软,是自体乳房重建的一种安全有效新途径。腹腔镜下带蒂网膜瓣乳房重建术在根治乳腺癌的同时保持乳房形体的完美,重拾女性的自信心,是乳腺癌女性患者治愈疾病的新选择。